Anamnesebogen-Biomedizin | Arztpraxis für biologische Medizin

Bitte füllen Sie den medizinischen Fragebogen gewissenhaft aus.

Wir behandeln Ihre übermittelten Daten selbstverständlich absolut vertraulich.

Medizinischer Fragebogen

Ihr Name
Straße
PLZ/Ort
Telefon
Kurze Beschreibung der momentan bestehenden Hauptbeschwerden. Einteilung der Stärke von 1 = leichte Beschwerden bis 10 = stärkste Beschwerden. Seit wann? Verschlechterung seit? Schubweiser Verlauf?
Operationen, Implantate?
Unfälle?
Schulmedizinische Vorerkrankungen/Diagnose. Seit wann?
Medikamente, Nahrungsergänzungen,Vitamine etc.:
Wetterfühligkeit?
Elektrosensibilität?
Allergien?
Gewicht in Kg:
Größe in cm:
Sind Erkrankungen wie Schuppenflechte, Neurodermitis, Multiple Sklerose, Demenz, Hashimotothyreoiditis, Rheumatische Erkrankungen oder Krebs im familiären Umfeld aufgetreten?
Beruflicher Werdegang. Mögliche Schadstoffbelastungen?
Impfungen? Wann zuletzt?
Ernährungsgewohnheiten
Nahrungsmittelallergien oder Unverträglichkeiten?
Alkohol?
Nikotin? Seit wann?
Drogenkonsum?
Möglichst genaue Beschreibung der zahnärztlichen Versorgung.Bestanden oder bestehen Amalgamfüllungen, wurzelgefüllte Zähne, Implantate, Kieferzysten usw.
Erfolgte eine Schwermetallausleitung? Wann? Wie? Gibt es Laborbefunde?
Erfolgt oder erfolgte ein Hormontherapie , hormonelle Verhütung. Seit wann?
Libidoprobleme?
Erektionsprobleme?
Schwangerschaften?
Fehlgeburten?
Zyklusunregelmäßigkeiten. Menstruationsbeschwerden?
Vermehrte Ängste und wenn ja wovor?
Innerliche Unruhe?
Ausgeprägte Stimmungsschwankungen?
Gab es in Ihrem Leben akute traumatische Erlebnisse?
Wohnbereich. Einfamilienhaus, Mehrfamilienhaus oder Hochhaus? Einzug wann?
Schlafplatz.Holzbett, Metallbett oder Wasserbett. Matratzenmaterial?
Schlafstörungen?
Schlafrhythmus?
Regelmäßige morgendliche Traumerinnerung?
Betreiben Sie Sport?

cforms contact form by delicious:days

Unsere Sprechzeiten

Mo. bis Fr. 8-10 Uhr
Mo. und Do. 15-17 Uhr
und nach Vereinbarung

Tel: 02332 - 55 24 24